Tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infrarrenal em pacientes com anatomia favorável para o procedimento: experiência inicial em um serviço universitário / Endovascular treatment of infrarenal abdominal aortic aneurysm in patients with favorable anatomy for the repair: initial experience in a university hospital

CONTEXTO: Desde sua introdução, em 1991, o reparo endovascular do aneurisma da aorta abdominal infrarrenal tem se tornado uma alternativa atraente para o tratamento dessa doença. Avaliar nossos resultados iniciais quanto à segurança e eficácia dessa técnica nos levou à realização deste estudo. OBJETIVOS: Analisar a mortalidade perioperatória, a sobrevida tardia, as reoperações, as taxas de perviedade e o comportamento do saco aneurismático em pacientes com anatomia favorável para a realização do procedimento. MÉTODOS: Trata-se de um estudo longitudinal, observacional e retrospectivo realizado entre outubro de 2004 e janeiro de 2009 com 41 pacientes que foram submetidos à correção endovascular do aneurisma de aorta abdominal infrarrenal por apresentarem anatomia favorável para o procedimento. Foram analisados os achados dos exames diagnósticos, o tratamento e o seguimento em todos os pacientes. RESULTADOS: Foram implantadas, com sucesso, 31 (75,6 por cento) próteses bifurcadas e 10 (24,5 por cento) monoilíacas, de 5 diferentes marcas. O diâmetro médio dos aneurismas fusiformes era de 62 mm. A mortalidade perioperatória foi de 4,8 por cento e a sobrevida tardia, 90,2 por cento. Durante o acompanhamento médio de 30 meses, 2 (4,8 por cento) pacientes necessitaram de reintervenção, um por migração da endoprótese e outro por vazamento tipo II. Dois (4,8 por cento) pacientes apresentaram oclusão de ramo da prótese. Oito (19,5 por cento) vazamentos foram diagnosticados e não houve nenhuma rotura dos aneurismas. CONCLUSÃO: Apesar do pequeno número de pacientes, os resultados observados parecem justificar a realização do procedimento endovascular nos pacientes com anatomia favorável.

BACKGROUND: Since its introduction in 1991, endovascular repair of infrarenal aortic aneurysms has become an attractive option to treat this disease. The evaluation of our initial results about safety and efficacy of this technique has led us to carry out this study. OBJECTIVES: To analyze perioperative mortality, late survival, reoperations, patency rates and the aneurysmal sac behavior in patients with favorable anatomy for this procedure. METHODS: A longitudinal, observational and retrospective study was conducted from October 2004 to January 2009, involving 41 patients with favorable anatomy for endovascular repair of infrarenal aortic aneurysm. The findings of diagnostic exams, the treatment and follow-up results were analyzed. RESULTS: Thirty-one (75.6 percent) bifurcated and 10 (24.5 percent) mono-iliac prosthesis of five different brands were successfully implanted. The average diameter of the fusiform aneurysms was 62 mm. Perioperative mortality rate was 4.8 percent and late survival was 90.2 percent. During the mean follow-up period of 30 months, two (4.8 percent) patients needed re-intervention, one for migration of the endoprosthesis and the other for type II endoleak. Two (4.8 percent) patients presented occlusion of an endograft branch. Eight (19.5 percent) endoleaks were diagnosed and there was no aneurysm rupture. CONCLUSION: Despite the small number of patients, the results seem to justify the performance of endovascular therapy in patients with favorable anatomy.

Skin necrosis induced by vitamin K antagonists

Os anticoagulantes orais que atuam através do antagonismo à vitamina K são utilizados na prática clínica há muito tempo, porém ainda há dificuldades no seu manejo e na condução das complicações. Entre as complicações, as mais conhecidas são os transtornos hemorrágicos, mas outras também devem ser reconhecidas, tais como a necrose induzida por varfarina. Esta é uma grave, porém rara complicação, cuja fisiopatologia é ainda obscura e cujas causas são indefinidas. Dentre as possíveis causas, as mais prováveis são a deficiência de proteína C e de proteína S, reações de hipersensibilidade e deficiência de fator VII. Há maior incidência desta complicação entre mulheres de meia-idade, acometendo preferencialmente mamas e glúteos. As medidas mais importantes para o tratamento são: suspensão imediata da droga, uso de heparina não fracionada ou de baixo peso molecular em doses terapêuticas, emprego da vitamina K e, eventualmente, infusão de plasma fresco congelado ou de proteína C ativada recombinante.

Oral anticoagulants acting via vitamin K antagonists have long been employed in the clinical practice. However, difficulties related to the management of treatment regimens and complications still persist. Among the complications, bleeding disorders are widely known, but others should also be taken into consideration, such as warfarin-induced skin necrosis. The pathophysiology of this rare but severe complication is still obscure, and its causes remain to be defined. Among possible causes, protein C and protein S deficiency, hypersensitivity reactions and VII factor deficiency are the most probable ones. There is an increased incidence of warfarin-induced skin necrosis among middle-aged women, usually affecting breasts and buttocks. The most important treatment measures are immediate discontinuation of the drug, use of unfractionated or low-molecular-weight heparin at therapeutic doses, use of vitamin K and, eventually, infusion of fresh-frozen plasma or recombinant activated protein C.

Análise espectral segmentar no seguimento de pacientes revascularizados / Sequential spectrum analysis in the follow-up of revascularized patients

CONTEXTO: Pacientes tratados por revascularização arterial (enxertos e angioplastias) nos membros inferiores acometidos por doença arterial oclusiva periférica foram seguidos por até 2 anos pós-tratamento usando ultrassom vascular (análise espectral segmentar, AES). OBJETIVO: Demonstrar que a AES pode ser utilizada no seguimento dos pacientes tratados por doença arterial oclusiva periférica. MÉTODOS: As medidas de AES realizadas foram: velocidade sistólica de pico, índice de pulsatilidade e forma da onda de velocidade de fluxo. Essas foram comparadas em cada paciente no pré e pós-tratamento (com intervalos de 3 meses) para diagnóstico de perviedade. RESULTADOS: Medidas realizadas no pós-operatório nas artérias imediatamente distais aos segmentos tratados mostraram aumento consistente de velocidade sistólica de pico e índice de pulsatilidade com mudanças na forma da onda de velocidade de fluxo de unifásica para bi ou trifásica. A velocidade sistólica de pico e o índice de pulsatilidade aumentaram respectivamente em 92,26 e 98,2 por cento (tratamentos no segmento aorto-ilíaco), em 112,83 e 62,39 por cento (tratamentos no segmento fêmoro-poplíteo) e em 149,08 e 28,8 por cento (tratamentos no segmento poplíteo-tibial). Tais mudanças nos padrões de velocidade de fluxo ocorreram em todos os pacientes e permaneceram quase inalteradas enquanto os tratamentos estivessem pérvios. Quando ocorria falência nos tratamentos (oclusões ou estenoses hemodinamicamente significantes), os parâmetros caíam a níveis similares aos de antes do tratamento. Se a falência do tratamento era corrigida por nova revascularização (enxerto ou angioplastia), os parâmetros de AES voltavam a se comportar como após o tratamento inicial. CONCLUSÃO: A AES pode ser usada no seguimento dos pacientes com revascularização dos membros devido a doença arterial oclusiva periférica, demonstrando tanto a perviedade quanto a falência do tratamento.

BACKGROUND: Patients treated for peripheral arterial occlusive disease with lower limb revascularization (angioplasty or grafts) were followed up for a 2-year period after treatment with vascular ultrasound (segmental spectrum analysis, SSA). OBJECTIVE: To demonstrate that SSA can be used in the follow-up of patients treated for peripheral arterial occlusive disease. METHODS: The following SSA measurements were performed: peak systolic velocity (PSV), pulsatility index (PI), and flow velocity waveform (FVW). These measurements were performed and compared for each patient during the pre- and post-treatment periods (with 3-month intervals) for diagnosis of vascular patency. RESULTS: Measurements performed postoperatively in the arteries immediately distal to the treated segments showed a significant increase in PSV and PI, with a change of the FVW from a monophasic to a biphasic or triphasic configuration. PSV and PI increased, respectively, 92.26 and 98.2 percent (intervention in the aortoiliac segment), 112.83 and 62.39 percent (intervention in the femoral-popliteal segment), and 149.08 and 28.8 percent (in the popliteal-tibial segment). Such changes in flow velocity patterns occurred in all patients and remained almost unaltered during the period of patient follow up. When treatment failed (hemodynamically significant occlusion or stenosis), parameters fell to levels similar to those observed prior to treatment. If treatment failure was corrected by new revascularization (angioplasty or grafts), SSA parameters returned to patterns observed after initial treatment. CONCLUSION: SSA can be used in the follow-up of patients with lower limb revascularization due to peripheral arterial occlusive disease, demonstrating treatment patency and failure.

Aneurisma de veia poplítea: relato de caso e revisão de literatura / Popliteal vein aneurysm: case report and review of the literature

Os aneurismas venosos são entidades raras, porém com potencialidade de causar complicações tromboembólicas. Na maioria das vezes, são encontrados incidentalmente, como achados de exame físico ou de imagem. Os aneurismas sintomáticos de veia poplítea são obrigatoriamente tratados por reparo cirúrgico, devido ao alto risco de recorrência de embolia pulmonar. A técnica mais utilizada é a aneurismectomia tangencial com venorrafia lateral. Na impossibilidade de se empregar essa técnica, faz-se a ressecção com reconstrução venosa. Os autores relatam o caso de uma paciente com aneurisma de veia poplítea, cujo diâmetro era de 47 mm, submetido a aneurismectomia tangencial e venorrafia lateral, com sucesso.

Venous aneurysms are considered to be a rare disease; however they can be a potential cause for the development of thromboembolism. They are mostly detected by physical examination or imaging exams. Symptomatic aneurysms of the popliteal vein must be surgically treated, due to high risk of recurrent pulmonary embolism. The most widely used procedure is tangential aneurysmectomy and lateral venorrhaphy. If not possible, the aneurysm should be removed and a venous reconstruction should be performed. The authors report a case of a patient with a popliteal vein aneurysm measuring 47 mm in diameter. Tangential aneurysmectomy and lateral venorrhaphy were successfully used for treatment.

Tratamento endovascular de aneurisma de artéria poplítea / Endovascular treatment of popliteal artery aneurysm

CONTEXTO: Dos aneurismas periféricos, o da artéria poplítea é o mais freqüente, correspondendo a 70 a 80 por cento dos casos. O tratamento cirúrgico convencional consta de exclusão do aneurisma e interposição de enxerto em ponte ou de ressecção parcial ou total do aneurisma e reconstrução arterial com enxerto em continuidade. O tratamento endovascular surgiu como uma alternativa ao reparo convencional. OBJETIVO: Avaliar o uso de endoprótese para o tratamento endovascular do aneurisma de artéria poplítea. METODOLOGIA: Num total de 17 pacientes, todos do sexo masculino, 11 foram tratados por técnica endovascular, utilizando-se próteses Hemobahn e Viabahn. RESULTADOS: Um paciente apresentou pseudo-aneurisma no pós-operatório imediato. Dentre as complicações tardias, um paciente apresentou endoleak distal da prótese após 7 meses, e houve oclusão da endoprótese em outro. Os nove pacientes restantes apresentaram controle de eco-Doppler satisfatório aos 20 meses, resultando em uma perviedade primária de 90 por cento em um período médio de 27 meses de seguimento. CONCLUSÃO: O tratamento endovascular para aneurisma de artéria poplítea é factível e apresenta algumas vantagens em relação ao tratamento aberto, como menor tempo de internação e de recuperação.

BACKGROUND: The most commonly occurring aneurysms in the periphery are those involving the popliteal artery. They comprise 70-80 percent of all such aneurysms. Conventional aneurysm repair consists of either opening the aneurysm sac and interposing a bypass graft or aneurysm ligation combined with bypass grafting. Endovascular treatment is an alternative to conventional repair. OBJECTIVE: To evaluate use of stent graft in the endovascular treatment of popliteal artery aneurysms. METHODS: We analyzed 17 male patients; of these, 11 were treated with endovascular stent graft, using Hemobahn and Viabahn stent grafts. RESULTS: One patient had pseudoaneurysm in the immediate postoperative period. Among late complications, one patient had distal endoleak after 7 months, and there was stent graft occlusion in another patient. The remaining nine patients had satisfactory Doppler ultrasonography control at 20 months, which resulted in a primary patency of 90 percent over mean follow-up time of 27 months. CONCLUSION: Endovascular repair of a popliteal artery aneurysm is feasible and has some advantages compared with the open treatment, such as shorter hospital stay and recovery.

Pseudo-aneurisma de artéria tibial posterior pós-tratamento de fratura de perna com fixador externo: relato de caso e revisão da literatura / Pseudoaneurysm of the posterior tibial artery after external fixation for leg fracture: case report and review of the literature

Este trabalho descreve um caso de pseudo-aneurisma da artéria tibial posterior devido ao uso de fixador externo para tratamento de fratura dos ossos da perna (técnica de Ilizarov), bem como as técnicas utilizadas para seu tratamento. A compressão guiada por ultra-som e a injeção de trombina guiada por ultra-som foram realizadas, sem sucesso. O tratamento definitivo do pseudo-aneurisma e reconstrução arterial foi conseguido através do tratamento cirúrgico clássico, usando enxerto interposto de veia safena magna homóloga invertida. As indicações, vantagens e desvantagens das técnicas de tratamento não invasivo (compressão guiada por ultra-som e injeção de trombina guiada por ultra-som) e as possíveis causas de sua incapacidade na obliteração do pseudo-aneurisma são discutidas. Também foi realizada a revisão de casos de pseudo-aneurisma da artéria tibial posterior na literatura médica, encontrando-se apenas um caso semelhante, entre 24 publicados.

We describe a case of pseudoaneurysm in the posterior tibial artery following treatment for tibial and fibula fractures using external fixation (Ilizarov technique), as well as the techniques used for its treatment. Ultrasound-guided compression and ultrasound-guided thrombin injection were unsuccessfully performed. Definite treatment of pseudoaneurysm and arterial reconstruction was achieved through the traditional surgical treatment, using interposed graft of inverted homologous great saphenous vein. Indications, advantages and disadvantages of noninvasive treatment techniques (ultrasound-guided compression and ultrasound-guided thrombin injection) and the possible causes of their inability in obliterating the pseudoaneurysm are discussed. A literature review of pseudoaneurysms of the posterior tibial artery was also carried out, resulting in only one similar case out of 24 published cases.